L’orticaria cronica è una patologia caratterizzata dalla comparsa ricorrente o continuativa di lesioni cutanee assai pruriginose, lievemente rilevate, eritematose, di forma e dimensioni variabili e fugaci (durata massima 24h), dette pomfi, e talora anche da episodi di gonfiore in diverse aree corporee, detti angioedema, per una durata complessiva di almeno 6 settimane. Le manifestazioni cliniche possono apparire senza motivo (orticaria cronica spontanea) oppure dopo stimoli fisici quali sfregamento, esposizione alle basse temperature, aumento della temperatura corporea in seguito a sforzi o foto-esposizione, vibrazioni, pressione, contatto con l’acqua, ecc. (orticaria cronica inducibile).
Si tratta di una patologia piuttosto frequente (si calcola che possa colpire l’1% della popolazione generale in qualche momento della vita) e assai fastidiosa dal momento che invariabilmente determina un significativo peggioramento della qualità di vita, ostacolando il sonno, i rapporti sociali e la produttività lavorativa o scolastica.
L’orticaria cronica può comparire a qualunque età, pur prevalendo nei giovani adulti, principalmente di sesso femminile. La natura “misteriosa” di questa patologia, che in realtà è di origine autoimmunitaria nella quasi totalità dei casi, porta invariabilmente medici di base e pazienti a richiedere un gran numero di indagini cliniche ed ematochimiche a scopo diagnostico ed alla ricerca di una causa scatenante. Questo atteggiamento comporta un notevole ed ingiustificato aggravio dei costi sanitari sia per le finanze pubbliche (e quindi dei contribuenti) che per le tasche dei pazienti interessati direttamente dalla patologia e delle loro famiglie. Il presente articolo cercherà di fare chiarezza su cosa sia realmente necessario per la gestione dell’orticaria cronica spontanea.
Orticaria cronica: diagnostica
Non esiste alcun esame ematochimico che abbia valore diagnostico per l’orticaria cronica. La diagnosi di questa condizione rimane essenzialmente clinica, legata all’osservazione dei due segni cardinali rappresentati da pomfi ed angioedema e dalla valutazione della loro ricorrenza nel tempo. Nelle forme spontanee le manifestazioni appariranno senza preavviso né fattore scatenante; in tal caso la raccolta di immagini fotografiche mediante il telefono cellulare da parte del paziente sarà di grande aiuto per una corretta diagnosi.
Nelle forme inducibili le lesioni pomfoidi possono essere elicitate mediante stimoli appropriati come raffreddare una zona di cute mediante un cubetto di ghiaccio per 5 minuti e osservare la zona a distanza di 15 minuti, oppure sottoporre il paziente ad uno sforzo fisico (es. salire le scale), o ad una pressione localizzata.
Quali indagini ematochimiche effettuare e perché
Le linee guida internazionali raccomandano di ridurre al minimo le indagini ematologiche di base e di procedere ad ampliarne lo spettro solamente nel caso si riscontrino alterazioni suggestive di patologie diverse. Le indagini essenziali vengono di seguito elencate e giustificate.
- PCR e/o VES
Sono i cosiddetti “indici di infiammazione” che in corso di orticaria cronica risultano quasi sempre normali. Un loro marcato aumento deve indirizzare verso una forma di orticaria molto severa oppure associata ad altra patologia sistemica (es. Lupus eritematoso sistemico, vasculite, infezione, neoplasia, ecc.) - Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria (o emocromo)
Generalmente in corso di orticaria cronica l’emocromo è nei limiti della norma; nelle forme severe la formula leucocitaria può rivelare una riduzione percentuale dei polimorfonucleati basofili (c.d. “basopenia”) e meno frequentemente eosinofili (c.d. “eosinopenia”), che testimonia la migrazione di tali cellule dal circolo ematico alla zona interstiziale dove si svolge il processo infiammatorio che caratterizza tale patologia. - Frazione complementare C4
Generalmente nella norma. Se ridotta suggerisce la presenza di una orticaria vasculitica ipocomplementemica (la quale è però quasi sempre caratterizzata da pomfi che durano per più di 24 ore e risolvono lasciando lesioni scure o ecchimotiche) o di una orticaria associata a patologia autoimmune sistemica (Lupus Eritematoso Sistemico, Malattia di Sjogren, ecc.). - Anticorpi antinucleo (ANA)
Normalmente negativi. Se positivi ad alto titolo sono suggestivi di patologia autoimmune sistemica. - Anticorpi anti-perossidasi tiroidea (Ab-a-TPO)
Se ne richiede il dosaggio in quanto l’orticaria cronica spontanea si associa spesso con un processo autoimmune a carico della tiroide (quasi sempre la Malattia di Hashimoto). La positività degli anti-TPO non significa automaticamente una riduzione della funzionalità della ghiandola tiroidea, che anzi risulta normo-funzionante nella maggior parte dei casi. Tuttavia, suggerisce di programmare un controllo periodico della funzionalità ghiandolare in quanto il deterioramento e l’evoluzione verso la malattia può verificarsi molto lentamente nel volgere di anni. - Dosaggio delle IgE totali
Questa classe di immunoglobuline generalmente associata alle malattie allergiche rappresenta l’unico vero, anche se parziale, marker utilizzabile nella caratterizzazione dell’orticaria cronica spontanea. Valori normali o leggermente aumentati si riscontrano nella cosiddetta orticaria cronica “autoallergica”, la quale rappresenta il 70% delle orticarie croniche spontanee. Questa forma si ritiene sia causata dalla produzione di anticorpi di classe IgE diretti contro antigeni propri. Per contro, l’orticaria cronica spontanea “autoimmune” in senso stretto ()25% dei casi), legata alla presenza di IgG autoreattive, è caratterizzata da livelli molto bassi di IgE totali, frequentemente associati alla presenza di Ab-a-TPO ad alto titolo. Nelle forme severe di orticaria cronica spontanea il livello delle IgE totali basali riveste anche un ruolo prognostico relativamente alla risposta al trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-IgE, omalizumab, che risulta eccellente e rapida nel primo sottogruppo e lenta e/o assente nel secondo. - D-dimero
Questo marcatore di attività della cascata della coagulazione risulta elevato nelle forme di orticaria cronica severe, attive, e scarsamente rispondenti al trattamento antistaminico. Un valore elevato non deve spaventare o suggerire un evento trombotico in atto in quanto, in corso di orticaria cronica, l’attivazione della coagulazione si verifica al di fuori dei vasi. L’orticaria che va in remissione spontaneamente o sotto trattamento farmacologico (omalizumab) presenta un crollo verticale dei livelli ematici di D-dimero, a testimonianza dell’esaurimento del processo infiammatorio.
In conclusione, una gestione mirata e razionale degli strumenti diagnostici a disposizione del medico consente di gestire al meglio l’orticaria cronica riducendo all’essenziale i costi ed il disagio per il paziente che ne è affetto.
Articolo a cura di Riccardo Asero, specialista in Allergologia e Immunologia Clinica