L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie che colpisce milioni di persone nel mondo. Per la maggior parte dei pazienti, i sintomi possono essere gestiti efficacemente con farmaci di fondo somministrati per via inalatoria. Tuttavia, esiste una forma particolarmente complessa e difficile da controllare: l’asma grave. In questo articolo analizzeremo perché le nuove terapie, in particolare i farmaci biologici, rappresentano una svolta decisiva nel trattamento dell’asma grave.
Cos’è l’asma grave?
L’asma grave è una forma di asma che necessita dell’assunzione di alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria combinati con altri farmaci di mantenimento per ottenerne il controllo e a volte, nonostante una corretta aderenza alla terapia e una corretta tecnica inalatoria, rimane incontrollata. In alcuni casi il controllo di malattia richiede l’utilizzo prolungato dei corticosteroidi per via sistemica. I pazienti con asma grave sperimentano sintomi persistenti come dispnea, tosse, senso di costrizione toracica e frequenti riacutizzazioni che impattano profondamente sulla loro qualità della vita e portano non di rado a visite d’emergenza o ricoveri ospedalieri.
Un mosaico di meccanismi: l’eterogeneità dell’asma grave
Una delle principali difficoltà nel trattamento dell’asma grave è la sua natura eterogenea. Esistono diversi fenotipi, ciascuno con specifici meccanismi immunologici.
- Asma eosinofilica: caratterizzata da un’elevata presenza di eosinofili, cellule del sistema immunitario coinvolte nell’infiammazione.
- Asma allergica: associata a una risposta immunitaria mediata da IgE in pazienti che hanno allergie respiratorie
- Asma allergica ed eosinofilica: quando le due condizioni precedenti coesistono ed è particolarmente attiva la risposta infiammatoria di tipo 2 (T2).
- Asma T2 low: meno comune, a volte caratterizzata da infiammazione neutrofila con bassi livelli di IgE ed eosinofili, spesso resistente ai corticosteroidi.
Questa diversità ha stimolato lo sviluppo di farmaci mirati, capaci di agire su specifici percorsi infiammatori.
Le terapie biologiche: cosa sono e perché funzionano
Le terapie biologiche rappresentano una vera rivoluzione nel trattamento dell’asma grave. Si tratta di anticorpi monoclonali progettati per bloccare specifici mediatori dell’infiammazione. Agendo su bersagli precisi del sistema immunitario, riducono l’infiammazione e migliorano il controllo dei sintomi, spesso permettendo di ridurre o eliminare l’uso di corticosteroidi sistemici.
Le nuove terapie biologiche funzionano perché affrontano il problema alla radice: l’infiammazione cronica che caratterizza l’asma grave. Invece di sopprimere genericamente il sistema immunitario, come fanno i corticosteroidi, questi farmaci intervengono selettivamente sui meccanismi patologici responsabili dei sintomi.
Questo approccio consente:
- Un miglior controllo dei sintomi
- Una riduzione significativa delle riacutizzazioni
- Un minor ricorso a farmaci con effetti collaterali importanti (come i corticosteroidi sistemici)
- Un netto miglioramento della qualità della vita
Come si sceglie la terapia più adatta?
La selezione del farmaco biologico più adatto richiede un’attenta valutazione clinica e laboratoristica, solitamente in centri specializzati. I parametri considerati includono:
- Livelli di eosinofili nel sangue
- Livelli di IgE
- FeNO (ossido nitrico esalato) che viene misurato tramite uno strumento apposito
- Comorbidità presenti
- Risposta a terapie precedenti
Questa stratificazione consente un approccio realmente personalizzato, aumentando le probabilità di successo terapeutico.
Ecco i principali biologici attualmente disponibili:
- Omalizumab
- Agisce legando le IgE, impedendo che si leghino ai recettori sui mastociti e basofili.
- È indicato nei pazienti con asma allergica moderata-grave non controllata.
- Riduce le riacutizzazioni e migliora il controllo clinico.
- Mepolizumab
- Blocca l’interleuchina-5 (IL-5), riducendo la sopravvivenza e l’attività degli eosinofili.
- Indicato nell’asma eosinofilica grave.
- Somministrato per via sottocutanea, ha dimostrato di ridurre significativamente le riacutizzazioni.
- Indicato anche in altre patologie come la Poliposi Nasale, la Granulomatosi Eosinofila con Poliangite e la Sindrome Ipereosinofila.
- Benralizumab
- Colpisce il recettore dell’IL-5 e attiva cellule del sistema immunitario per eliminare rapidamente gli eosinofili.
- È altamente efficace nel migliorare i sintomi e ridurre le esacerbazioni.
- Dupilumab
- Inibisce il recettore dell’IL-4 e IL-13, citochine chiave nell’infiammazione di tipo 2.
- Indicato per asma eosinofilica o elevati livelli di FeNO.
- Offre benefici anche in pazienti con comorbidità come dermatite atopica, poliposi nasale o esofagite eosinofila.
- Tezepelumab
- Blocca la TSLP (thymic stromal lymphopoietin), una delle citochine “a monte” dell’infiammazione di tipo 2.
- Ha un meccanismo d’azione più ampio che lo rende altamente efficace nei pazienti con infiammazione allergica ed eosinofila sottoposti a stimoli frequenti (allergie, fumo, irritanti, inquinamento) ma è utile anche nei pazienti con asma non eosinofilico o non allergico (T2 low).
- Rappresenta una valida opzione per chi non risponde alle terapie più selettive.
Quali sono i limiti?
Nonostante i numerosi vantaggi, le terapie biologiche presentano alcuni limiti:
- Costo elevato, che può limitarne l’accessibilità
- Indicazioni ristrette, adatte solo a specifici fenotipi
- Necessità di monitoraggio specialistico
Tuttavia, il continuo progresso nella ricerca sta ampliando le opzioni disponibili e migliorando la definizione dei fenotipi di malattia. È fondamentale il ruolo dell’allergologo, insieme a quello dello pneumologo, per identificare il modo migliore per gestire le problematiche complesse dei pazienti.
Prospettive future: sempre più personalizzazione
La medicina di precisione è il futuro nella gestione dell’asma grave. L’identificazione di nuovi biomarcatori, lo sviluppo di farmaci ancora più specifici, l’integrazione con strumenti digitali e l’uso dell’intelligenza artificiale promettono di ottimizzare diagnosi e trattamento. Già oggi, grazie ai registri nazionali come il Registro Italiano dell’Asma Grave (IRSA) e internazionali, è possibile raccogliere dati real-world sull’efficacia dei trattamenti e migliorare costantemente le linee guida cliniche. Le nuove terapie biologiche hanno già segnato l’inizio di una nuova era nella cura dell’asma grave. La sfida ora è rendere queste terapie accessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno, continuando al tempo stesso a investire nella ricerca per offrire cure sempre più efficaci e personalizzate.
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Articolo a cura di Alessandro Marra, ASST Rhodense – Presidio Ospedaliero di Garbagnate Milanese (MI) – UO Pneumologia