Le allergie al veleno di imenotteri

Oltre 5 milioni di italiani ogni anno vengono punti dagli imenotteri, ma si stima che da 1 a 8 su 100 sviluppi una reazione allergica. Si tratta quindi di una patologia allergica da peso epidemiologico importante, del tutto sovrapponibile a quello della allergia alimentare. Le punture degli imenotteri possono provocare reazioni indesiderate da lievi a molto gravi nei soggetti che sono allergici al loro veleno. Le reazioni locali che si manifestano come lieve rossore/o lieve gonfiore sono normali e dovute alle sostanze tossiche contenute nel veleno. Le reazioni allergiche alle punture sono invece causate da componenti del veleno a cui il paziente è allergico, attraverso la formazione di anticorpi specifici.

Gli imenotteri sono un ordine che comprende oltre 100.000 specie di insetti. I più noti e comuni sono le api, le vespe ed i calabroni e questi sono anche i più importanti da un punto di vista allergologico. Riconoscerli non è sempre facile.

1. L’ape ha di solito il corpo più tozzo in quanto risulta poco evidente la separazione tra torace e addome, è nero con strisce giallastre, ricoperto di peluria. Risulta aggressiva, a meno che non si interferisca con i suoi “corridoi di volo” (tragitti dall’alveare alla fonte di cibo) o non si senta direttamente minacciata e, se punge, è destinata a morire perché l’aculeo seghettato rimane infisso nel tessuto colpito assieme al sacco velenifero.
2. Le vespe hanno un corpo giallo e nero a strisce, hanno un pungiglione liscio e possono pungere più volte di seguito. Si distingue una vespa cosiddetta giallone o Vespula e una vespa Polistes. La vespa-giallone ha un corpo caratterizzato da un addome che termina verso il torace in modo piuttosto squadrato. Spesso nidifica sottoterra, in tane abbandonate o altre cavità nel corso dell’estate un nido di vespe può arrivare a produrre anche più di 20.000 celle con 5.000 adulti, il che li rende molto temibili. Nei mesi di agosto o settembre, inoltre, gli insetti risultano particolarmente molesti in quanto le operaie sono impegnate nell’accanita ricerca di proteine e grassi per gli individui riproduttori. È facile vederle “assaltare” pic-nic o immondizie e, al culmine della propria vita sociale, la colonia difende in modo accanito il nido, contro qualsiasi minaccia o disturbo. Tra gli imenotteri è probabilmente la specie più aggressiva. La vespa-Polistes presenta un più corpo sottile, privo di peluria e si distingue dalla vespa comune perché ha la parte anteriore dell’addome affusolata anziché squadrata. E’ detta vespa cartonaia in quanto costruisce piccoli nidi a forma di ombrello formati solitamente da meno di 100 cellette e senza alcun involucro che le circonda: le cellette risultano quindi ben visibili.
3. Il calabrone è facilmente riconoscibile dalle altre vespe per le grosse dimensioni (la femmina può raggiungere i 3,5 centimetri di lunghezza!), per il caratteristico addome striato di giallo tendente all’arancio e per la puntura estremamente dolorosa, simile ad una pugnalata. Vive in colonie di 30 o 40 individui adulti ed è piuttosto aggressiva.

Le reazioni locali che si manifestano come lieve rossore/o lieve gonfiore sono normali e dovute alle sostanze tossiche contenute nel veleno. Le reazioni allergiche alle punture sono invece causate da componenti del veleno a cui il paziente è allergico che inducono la formazione di anticorpi specifici.

Queste si distinguono in locali estese e sistemiche.

2. Le reazioni locali estese (che interessano dal 2,4% al 26% delle persone allergiche) si manifestano come arrossamenti e/o gonfiore in sede di puntura con un diametro superiore ai 10 cm e una durata che supera le 24 ore.
3. Le reazioni allergiche generali/sistemiche (dall’1% all’8,9%) solitamente insorgono entro mezz’ora dalla puntura e possono manifestarsi con uno o più sintomi quali: orticaria, prurito diffuso, malessere, gonfiore, vertigini, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, mancanza del respiro, stordimento, confusione mentale, abbassamento della pressione sanguigna, perdita di coscienza e shock anafilattico.

Tutte le persone che, dopo una puntura, in pochi minuti hanno manifestato uno o più sintomi sistemici, quali orticaria, vertigini, difficoltà di respiro, oppure una reazione locale molto estesa (>10 cm di diametro) della durata di almeno 24 ore devono rivolgersi alla specialista allergologo per una diagnosi e terapia appropriata. Laddove necessario, lo specialista prescriverà la terapia antistaminica, cortisonica, l’adrenalina autoiniettabile e/o l’immunoterapia specifica. L’autoiniettore di adrenalina è uno strumento medico “salvavita” che consente di iniettare l’adrenalina in circa 10 secondi, in modo da “limitare” i sintomi delle reazioni allergiche più gravi, come lo shock anafilattico. Il paziente dovrà sempre portarlo con sé e sapere come e quando utilizzarlo

• Se dopo la puntura, compaiono rossore e gonfiore in una zona di circa 2-3 cm di diametro, si tratta di una reazione perfettamente normale, dovuta al veleno iniettato dall’insetto; in questo caso si può applicare ghiaccio ed eventualmente una pomata al cortisone. Se è rimasto un pungiglione nella pelle, si dovrebbe notare a occhio nudo un puntino nero al centro della parte colpita. È molto importante estrarlo, e farlo in modo appropriato, per evitare che il sacco velenifero che gli è attaccato continui a iniettare altro veleno. Bisogna quindi evitare di afferrarlo con le dita, piuttosto usare un’unghia, una limetta o anche un bancomat per sollevare il pungiglione gradualmente dal basso.
• Se il paziente sa già di essere allergico, deve avere con sè i farmaci di emergenza (antistaminico, cortisone e, nei casi di reazioni più gravi, anche autoiniettore di adrenalina) ed è stato istruito sul loro utilizzo; anche se si dispone di questi farmaci, dopo averli assunti è meglio farsi portare in ogni caso al più vicino pronto soccorso o chiamare il 118.

Oltre che su una dettagliata anamnesi, la diagnosi di allergia al veleno di imenotteri si basa fondamentalmente su test cutanei.

Le cutireazioni, eseguiti con veleni purificati, sono abitualmente in grado di identificare l’insetto responsabile. La ricerca di IgE specifiche nel siero (RAST) verso il veleno intero può essere un utile complemento alle indagini cutanee, la possibilità di falsi positivi ne sconsigliano l’impiego come sola indagine routinaria.

Da alcuni anni è possibile eseguire la ricerca di IgE specifiche nel siero verso singoli componenti allergeniche di alcuni veleni, che possono risultare di aiuto nel caso di pazienti polisensibili (sensibili a più veleni).

La diagnosi di allergia al veleno di imenotteri è specialistica, quindi deve essere eseguita dallo specialista allergologo, onde evitare diagnosi errate e conseguenti terapie non appropriate.

Il paziente allergico dovrà munirsi dei seguenti farmaci ed essere in grado di autopraticarsi un immediato trattamento.

• Adrenalina fl
• Antistaminico H1 cpr
• Corticosteroide cpr e fl

Sarà compito del medico prescrittore specificare in ogni singolo caso la terapia più idonea in relazione alla entità dei sintomi.

In linea di massima è importante ricordare che:

1. Non tutte le punture di insetto scatenano una reazione allergica.
2. I pazienti con reazioni cutanee locali estese in caso di ripuntura tendono a ripresentare lo stesso quadro sintomatologico.
3. Nei pazienti con orticaria-angioedema sono generalmente sufficienti antistaminici e steroidi.
4. Nei pazienti con reazioni gravi (ovvero con reazioni che coinvolgono almeno due diversi organi) si impone l’impiego della adrenalina per via intramuscolare.

Ovviamente l’utilizzo della adrenalina deve essere limitato a pazienti che non presentino specifiche controindicazioni. E' compito dello specialista valutare questo aspetto nel singolo paziente. 

L’autoterapia non esime comunque il paziente dal raggiungere nel più breve tempo possibile un Centro di Pronto Soccorso.

Nel soggetto non allergico la terapia per la puntura di imenottero consiste nella accurata rimozione del pungiglione , se è ancora nella cute, con le unghie o con pinzette. Nella asportazione è necessario non comprimere la sacca velenifera, in quanto ciò potrebbe provocare una ulteriore iniezione di veleno. Il sito della puntura dovrebbe poi essere disinfettato.

I prodotti disponibili in commercio per le punture contengono, oltre ai disinfettanti, sostanze che alleviano il dolore locale come ammoniaca, canfora, mentolo o anestetici locali.

Un rischio di morte per reazione tossica sussiste solo qualora i bambini fossero punti in linea generale da più di 50 insetti o gli adulti da più di 100 insetti. In questo caso è opportuno che il paziente si rechi in ospedale per osservazione e per una eventuale terapia.

Come primo intervento si raccomanda l’assunzione di una compressa di antistaminico, l’applicazione nel sito della puntura di un cubetto di ghiaccio o anche di un corticosteroide topico. Se il gonfiore si estende notevolmente si consiglia di contattare il medico.

Quando la reazione interessa il volto, soprattutto l’interno del cavo orale, bisogna considerare l’evenienza di una ostruzione delle vie aeree, quindi il paziente deve essere condotto al Pronto Soccorso.

Ovviamente il trattamento del paziente con anafilassi deve essere adeguato all’entità della reazione.

Steroidi ed antiistaminici sono in grado di risolvere quadri clinici che si limitano ad orticaria ed eritema diffuso.

L’adrenalina è il farmaco di scelta in caso di reazioni severe e shock anafilattico.

L’impiego di adrenalina in pazienti anziani o con preesistenti affezioni cerebrovascolari o cardiovascolari deve essere preceduta da una attenta valutazione rischio/beneficio.

In pazienti in trattamento con b-bloccanti si può verificare una insufficiente risposta terapeutica alla adrenalina. E' necessario pertanto informare i pazienti di questo aspetto.

Non tutti i soggetti allergici devono essere sottoposti ad immunoterapia: è compito dello specialista allergologo individuare e trattare i pazienti a rischio. L’immunoterapia con veleni purificati è attualmente l’unico strumento terapeutico in grado di offrire la pressochè completa protezione in caso di ripuntura (95-98% dei casi trattati). Il programma terapeutico prevede la somministrazione di dosi crescenti di veleno fino a raggiungere il dosaggio di protezione che è di solito di 100 mcg. Per raggiungere tale dosaggio si possono impiegare differenti regimi terapeutici. Rispetto alle metodiche convenzionali che impiegavano circa 15 settimane, recenti protocolli di somministrazione rapida consentono in pochi giorni o addirittura poche ore  il raggiungimento della dose di protezione. Questa dose è praticata successivamente ad intervalli inizialmente mensili, come cura di mantenimento per almeno tre-cinque anni. Un'altra caratteristica della immunoterapia specifica è la sua capacità di mantenere la protezione per molti anni dopo la sua sospensione, dopo un periodo di trattamento adeguato.