Le allergie respiratorie: Asma

L’asma bronchiale è una malattia eterogenea, usualmente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree. Può presentarsi in molti modi e con caratteristiche diverse. In tal senso si può sentir parlare di “fenotipi asmatici”.

Il termine fenotipo è riferito alle caratteristiche comuni che possono esprimere alcuni gruppi di pazienti e servono a indicare alcuni tipi di asma, che presentano caratteristiche di espressione clinica simile. Per esempio si può parlare di fenotipo allergico, considerando tutti i pazienti che hanno un tipo di asma sostenuta da sensibilizzazione allergica ad allergeni perenni come gli acari o stagionali come i pollini.

Può aver senso ragionare in termini fenotipici perché pazienti con connotati somiglianti hanno caratteristiche cliniche di malattia simili e quindi risposte alla terapia comuni.

L’asma bronchiale è definita da una storia di sintomi respiratori come ad esempio il respiro affannoso e sibilante, la fatica a buttar fuori l’aria dai bronchi (ostruzione espiratoria) l’oppressione toracica e talvolta la tosse. Nei più piccoli si può anche avvertire dolore al petto. I sintomi sono spesso serali o notturni perché di notte diminuiscono gli stimoli che tengono i bronchi aperti e pertanto la notte è il momento in cui il bronco tende a chiudersi di più. I sintomi variano nel tempo e per intensità, associati ad una limitazione variabile del flusso aereo espiratorio.

L’asma è un malattia ostruttiva delle vie aeree poichè i bronchi tendono a chiudersi e a limitare il flusso dell’aria che si deve far uscire dai polmoni.

Generalmente per un asmatico è più facile inspirare che espirare proprio perché durante una crisi acuta di asma il calibro del bronco si riduce e spesso le cellule epiteliali infiammate producono muco e secrezioni che a loro volta intasano il bronco e impediscono il passaggio di aria.

LA DIFFUSIONE DELL’ASMA

L’asma è una delle malattie croniche più frequenti al mondo e si ritiene che ne siano affetti oggi almeno 300 milioni di individui. La prevalenza sta aumentando in molte nazioni, specialmente nei bambini, ed è la maggior causa di assenze dalla scuola e dal lavoro. La spesa sanitaria per la gestione dell’Asma è molto alta, nelle economie emergenti si ritiene che il 2% della spesa sanitaria sia utilizzata per questa malattia. Pur essendo riconosciuta una base genetica della malattia, i nuovi flussi migratori hanno dimostrato come le persone che giungono in Europa dall’Asia e dall’Africa tendono a diventare asmatiche allo stesso modo dei residenti, ad indicare un alto impatto del fattore ambientale come causa di insorgenza dell’Asma.

ASMA E RINITE
Nel 70-80% dei casi di Asma è presente anche rinite, entrambe le patologie sono sostenute da infiammazione delle vie aeree ed è necessaria una strategia diagnostica e terapeutica combinata

ASMA NELL’ANZIANO
L’asma nelle persone over 65 è scarsamente percepita, spesso sottostimata e inadeguatamente trattata. Si tratta di circa il 5% dei dati di prevalenza di asma e causa importanti sintomi (in particolare dispnea) e limitazioni funzionali. Circa il 40% dei casi esordisce dopo i 64 anni e una precedente diagnosi di allergia è presente in meno della metà dei casi. Spesso viene posta erroneamente la diagnosi di Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

DIAGNOSI: SPIROMETRIA
Se i sintomi lasciano pensare ad una possibile asma, è importante procedere ad eseguire una prova del respiro – la spirometria – possibilmente prima di iniziare qualsiasi terapia.

La spirometria è un esame molto semplice e poco invasivo, dove il paziente viene invitato a inspirare ed espirare in un tubo connesso a un sistema di misurazione dei flussi di aria mobilizzati. Ne risulta una curva definita “curva flusso-volume” graficamente disegnata su carta e dei valori spirometrici misurati in litri che permettono di valutare il grado di ostruzione delle vie aeree del paziente.

Se poi al paziente viene somministrato un broncodilatatore, il salbutamolo, a dose definita (400 mcg) e si ripete la spirometria dopo 20 minuti, si può valutare se le vie aeree si sono dilatate e aperte. Si tratta del test di broncodilatazione con salbutamolo. Se il miglioramento è almeno del 12% rispetto al basale, si afferma che il soggetto presenta un certo grado di ostruzione e che tale ostruzione è reversibile. Questo aiuta molto nel porre diagnosi di asma. Il salbutamolo lavora sulla componente muscolare del bronco e rapidamente permette il rilascio del muscolo e quindi una broncodilatazione e il paziente si sente subito meglio. Il vantaggio indotto dal salbutamolo è immediato ma non duraturo nel tempo e soprattutto non agisce sulla componente infiammatoria dell’asma che è la prima colpevole dello spasmo del muscolo e del bronco.

Se la spirometria mostra una riduzione della capacità di far uscire l’aria nella fase espiratoria si somministrerà uno spray per bocca, contenente un farmaco broncodilatatore, ed un miglioramento significativo (almeno 200 ml) del flusso, misurato con spirometria effettuata 20 minuti dopo lo spray, confermerà il sospetto e consentirà di iniziare la terapia. La gravità dell’asma viene misurata in prima battuta proprio con la spirometria, ma bisogna sapere che l’Asma può essere assente per molti mesi ed anche per anni, per poi “esplodere” improvvisamente per una esposizione acuta ad allergeni (ad esempio con le polveri ambientali), ma anche durante episodi di grande inquinamento ambientale (particolato in inverno, ozono in estate). Se gli episodi di “riacutizzazione” sono frequenti e la spirometria è fortemente alterata, si parla di Asma Grave ed è necessario essere seguiti regolarmente da medici specializzati nella gestione della malattia (allergologi o pneumologi). La possibilità di eseguire un test che valuta nel respiro esalato l’Ossido Nitrico può essere utile per valutare la gravità dell’infiammazione delle vie aeree

DIAGNOSI: TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALE
Quando i valori della spirometria eseguita in condizioni normali non sono alterati, per confermare la diagnosi di asma il medico specialista può richiedere un test di provocazione bronchiale aspecifica. Questo esame consiste nell’inalazione di dosi crescenti di un prodotto che, nel soggetto asmatico, inalato in condizioni basali cioè in assenza di sintomi, riduce gradualmente i valori della spirometria, in particolare il flusso esalato nel primo secondo di espirazione (FEV1) valore indica il grado di ostruzione bronchiale. Il test non è pericoloso, si ritiene positivo se il FEV1 si riduce di almeno il 20% rispetto al valore di base e l’ostruzione provocata è rapidamente regredibile con lo spray broncodilatatore.

La patologia asmatica viene classificata in diversi livelli di gravità, in relazione al numero di attacchi asmatici notturni e al volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1)

1. INTERMITTENTE – presenta attacchi meno di una volta a settimana ed un FEV1 superiore all’80% del valore teorico;
2. LIEVE PERSISTENTE – presenta attacchi più di una volta alla settimana ed un FEV1 uguale o superiore all’80%;
3. MODERATO PERSISTENTE – presenta attacchi quotidiani e FEV1 compreso tra il 60% e l’80% del  valore teorico;
4. GRAVE PERSISTENTE – presenta attacchi continui con FEV1 inferiore al 60% di quello teorico.

I PRICK TEST E LA DIAGNOSI DI ASMA

I test allergologici non servono affatto per la diagnosi di asma ma sono necessari per la diagnosi di allergia. L’asma si diagnostica sulla scorta della storia clinica, dei sintomi descritti e dell’obiettività polmonare auscultatoria (la visita medica) e della spirometria con test di broncodilatazione. I test allergici danno ragione del tipo di asma del paziente: allergico o non allergico.

L’ASMA GUARISCE?

L’infiammazione può essere spenta ma non si sa per quanto tempo; a volte rimane spenta molto a lungo mentre altre volte non è possibile come nell’asma di livello 4 e 5. Nell’asma bisogna puntare al “controllo di malattia”. L’asma è in buon controllo quando un soggetto affetto non ha alcun sintomo, né limitazione ad alcuna attività quotidiana (compresa l’attività fisica), la funzione respiratoria è normale e non vi sono riacutizzazioni. L’asma deve essere sempre curata e non sottovalutata o trascurata perchè anche se in rari casi può essere causa di morte.

RIACUTIZZAZIONI

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato e spesso improvviso aumento dei sintomi asmatici e dell’ostruzione dei bronchi che compaiono nello spazio di ore o di pochi giorni e che possono durare fino a settimane, richiedendo usualmente un cambiamento o un incremento di dosaggio della terapia in corso.

I principali fattori di riacutizzazione sono:

1. Infezioni delle vie respiratorie, in particolare da virus o da germi atipici come Micoplasma e Clamidia sono la prima causa di riacutizzazione dell’asma, insieme all’esposizione acuta ad allergeni.
2. L’inquinamento ambientale e fattori meteorologici possono scatenare le crisi o agire da cofattori insieme ai precedenti.
3. L’esercizio fisico, farmaci e alimenti possono talora scatenarecrisi asmatiche acute.
4. Variazioni ormonali e stress psico fisico possono essere in causa per l’accentuazione graduale dei sintomi asmatici.

LA TERAPIA

La terapia dell’asma è prevalentemente inalatoria. ll cosiddetto “attacco asmatico” è composto da due fasi; una fase immediata caratterizzata da broncospasmo, ovvero da una contrazione della muscolatura liscia bronchiale ed una fase tardiva dopo alcune ore dall’esposizione allo stimolo, caratterizzata da attacchi di tosse ripetuti e difficoltà respiratorie. La terapia farmacologica può riferirsi a queste fasi con categorie farmacologiche differenti: durante la fase immediata verranno somministrati farmaci broncodilatatori con azione immediata e sintomatica, mentre durante la fase tardiva si interviene somministrando antinfiammatori come i cortisonici.

Il cortisone, per via inalatoria in spray o polvere da inalare, se preso secondo le indicazioni mediche è sicuro, efficace, lavora solo a livello dell’epitelio bronchiale, non viene assorbito in circolo e non esprime effetti collaterali sistemici. Il cortisone inalatorio si prescrive anche ai bambini che presentano asma correttamente diagnosticata e seguita dal medico e non rappresenta un farmaco da temere.

I farmaci antiasmatici si distinguono quindi in queste differenti categorie farmacologiche: broncodilatatori ed agenti antinfiammatori per terapie croniche. Attualmente si ottengono ottimi risultati facendo assumere al paziente con regolarità dei farmaci in via aerosolica spray o in forma di polvere inalatoria contenenti due farmaci associati, in modo da ridurre l’infiammazione ed il broncospasmo dilatando i bronchi quando questi tenderebbero a restringersi. In ogni caso è lo specialista a decidere caso per caso quali farmaci prediligere, mentre l’asmatico deve essere sempre consapevole dei farmaci che assume e, secondo le indicazione del medico, sapere come e quando variarne il dosaggio.

Per arrivare al controllo dell’asma si può assumere la terapia in modo costante e continuativo con gli opportuni inalatori prescritti e cercare di ridurre gli atteggiamenti viziati quali il fumo di sigaretta. Anche svolgere attività fisica regolare e controlli periodici permette di migliorare la performance respiratoria e monitorare il buon andamento delle cure e della funzione polmonare.

GLI INALATORI

Gli inalatori sono studiati per erogare i farmaci e renderne possibile l’assunzione per via inalatoria. Non tutti gli inalatori sono facili da utilizzare ma nessuno è troppo difficile se correttamente spiegato e mostrato al paziente. E’ quindi necessario che si spenda un po’ di tempo della visita medica per guardare, maneggiare ed utilizzare come prova l’inalatore che poi dovremo assumere tutti i giorni per la terapia.

I DISTANZIATORI

Sono generalmente dei cilindri di plastica che funzionano da camera di vaporizzazione. Servono a mettere spazio tra l’erogatore in spray e la bocca del paziente e superano la difficoltà di coordinazione mano-bocca nell’erogazione dei farmaci in spray. Sono molto utili per i bambini dove i genitori somministrano la terapia o per pazienti anziani.

LE TERAPIE BIOLOGICHE PER L’ASMA

Sono farmaci molto efficaci che si assumono per via sottocutanea e quindi mediante iniezione e sono attualmente riservati alle forme di asma più grave. Sono attivi su specifici circuiti infiammatori e l’azione di questi farmaci è proprio quella di interrompere questi circuiti, spegnendo l’infiammazione. Per ora ci sono tre molecole disponibili: Omalizumab che agisce contro le IgE e quindi trova il suo impiego soprattutto nell’asma allergico, Mepolizumab e Benralizumab che agiscono in modo diverso sulla via della Interleuchina 5 (una molecola infiammatoria) tipica dell’asma ad impronta eosinofila. Sono farmaci che sembrano funzionare molto bene e presentare scarsi effetti collaterali, ma sono da utilizzare quando l’asma è severo, anche per gli elevati costi economici. Molte altre molecole biologiche sono in studio e presto le avremo a disposizione per una sempre miglior cura dell’asma.

IL VACCINO ANTIALLERGICO – IMMUNOTERAPIA CON ALLERGENI

Grazie a lavori scientifici molto ben condotti, l’immunoterapia con allergeni ha ottenuto il ruolo che merita nella terapia dell’asma, insieme alle altre strategie terapeutiche. E’ una opzione da riservare ai pazienti allergici e pertanto non è per la totalità degli asmatici, ma coloro che ne possono beneficiare hanno un ulteriore efficace e sicuro strumento terapeutico a disposizione.

L’ASMA NON SI PRESENTA SEMPRE DA SOLA

Ci sono patologie che spesso si associano all’asma e le più frequenti sono la rinite cronica e la rino-sinusite polipoide (polipi nasali), il reflusso gastro-esofageo e l’obesità con i disordini respiratori ad essa correlati.

Il paziente che presenta comorbidità è ancora più delicato da curare e sicuramente trae vantaggio dal miglioramento di una o più di queste.

UN PATTO TRA SPECIALISTA E PAZIENTE PER TENERE L’ASMA SOTTO CONTROLLO
Gli interventi che comprendono informazioni generali utili per tutti i pazienti con Asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia nel singolo paziente si sono dimostrati efficaci e in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti. La formazione del paziente è fondata sulla collaborazione tra paziente e specialista e deve basarsi su un rapporto di fiducia, aperto e pronto a recepire esigenze e bisogni di salute che di volta in volta emergono nell’evolversi del’età e della malattia.

L’obiettivo più importante è il raggiungimento di una capacità di autogestione “guidata”, che dia al paziente tutte le indicazioni per tenere sotto controllo al meglio la propria asma.